03.12.2015

Ülekaalulisuse hüpoventilatsiooni sündroom

Artikkel annab ülevaate ülekaalulisuse hüpoventilatsiooni sündroomist (ÜHS) ja selle seostest kõige enam levinud uneaegse hingamishäire – obstruktiivse uneapnoega (OUA).
ÜHSi iseloomustab sümptomite triaad: patsiendi kehamassi indeks suurem kui 30, esineb päevane hüpoventilatsioon, hüperkarbia (pCO2>45mm Hg) ning hüpokseemia (pO2 < 70 mm Hg) ja esineb öine uneaegne hingamishäire. Samas ei ole päevase ja öise hingamishäire põhjuseks mõni muu neuromuskulaarne, mehaaniline ega metaboolne häire.
Ülekaalulisuse ning uneaegsete hingamishäirete vahelist seost on näidanud mitmed uuringud: 80% tugevalt ülekaalulistest patsientidest põeb mõnd uneaegset hingamishäiret. Hinnanguliselt põeb ÜHSi 10–20% ülekaalulistest, täiskasvanute hulgas esineb ÜSHi 0,15–0,3%.

 

Levinuim on obstruktiivne uneapnoe

Kõige enam levinud uneaegne hingamishäire on obstruktiivne uneapnoe. Uneapnoe on üha sagedamini juba keskeas diagnoositav haigus (1–5% keskealistest), mille üks põhjustest on lisanduv ülekaal. OUA korral tekib une ajal ülemiste hingamisteede osaline või täielik sulgus, kaasneb hapniku osarõhu langus ja häirub normaalne unerütm.
Ligi 90% ÜHSiga patsientidest põeb ka OUAd. OUAd tuleb kahtlustada juhul, kui patsient norskab, voodikaaslane märkab perioode, mil patsient öösel ei hinga ning päevasel ajal esineb unisus ja/või väsimus.
OUA tekkes on olulised järgnevad tegurid: väike ülemiste hingamisteede läbimõõt (hüpertrofeerunud neelukülgseinad, suur keel, madal pehme suulagi, väike alalõug), ebastabiiline respiratoorne kontroll, väike kopsumaht ja ülemiste hingamisteede lihaskonna düsfunktsioon. OUA diagnoosimiseks tuleb läbi viia polüsomnograafiline uuring, mille käigus selgitatakse hingamishäire või mõne muu unehäire esinemine ja raskusaste (apnoe-hüpopnoe indeks – AHI). Olulisemad riskifaktorid on ülekaalulisus ja metaboolne sündroom, meessugu, vanus, menopaus, vedeliku retensioon kehas, suurem kaela ja vöökoha ümbermõõt ja suitsetamine.

 

ÜHSi kliiniline pilt ja patogenees

Peamised ÜHSi sümptomid on päevane väsimus, õhupuudus, väike koormustaluvus; kaasuda võib depressioon, peavalud. Läbivaatusel torkab silma suur ülekaal; huulte, sõrmede, varvaste, naha tsüanoos ja/või punetav nahk; parema südamepoole puudulikkuse nähud (labajalgade, säärte tursed, õhupuudus, väsimus väikese pingutuse järgselt).
Põhimomendid ÜHSi patogeneesis on ülekaalulisusest tulenev raskendatud ja halvenev hingamistöö; leptiini resistentsus, mis soodustab tsentraalset hüpoventilatsiooni; ning organismi halvenev võime tolereerida ägedaid hüperkapnia episoode.

Raskendatud hingamistöö. ÜHSi korral võib esineda raskekujuline ülemiste hingamisteede obstruktsioon, restriktiivne või obstruktiivne kopsu parenhüümi haigus, küfoskolioos, raskekujuline hüpotüreoidism, häirunud tsentraalne hingamistöö, pulmonaalne hüpertensioon. OUA puhul ei ole patsiendil alveolaarse ventilatsiooni häiret nagu ÜHSi korral. Järjest halvenev hingamistöö on põhjustatud ülekaalulisusest tulenevast mehaanilisest ülekoormusest hingamislihaskonnale, rindkereseinale: hingamislihased väsivad kiiremini ning ei talu ülekaalust tulenevat ülekoormust. ÜHSiga patsiendid on märgatavalt suurema KMIga kui ülekaalulised patsiendid, kelle veregaasides ei ole haiguslikke muutusi (eukapnia).

Leptiin. Leptiini resistentsus võib mängida ÜHSi arengus olulist rolli. Leptiin on valk, mida toodetakse rasvkoes. Nimetatud valk reguleerib söögiisu ja organismi energia kasutamist. Tegemist on hematoentsefaalbarjääri läbiva valguga, mille sidumuskohti ajus on mitmes kohas. ÜHSiga patsientidel on kõrgemad leptiini tasemed võrreldes eukapniliste ülekaaluliste patsientidega. Arvatakse, et leptiini düsbalanss on seotud suurenenud hingamistööga, et kompenseerida süsinikdioksiidi liiga. ÜHSi ravi korral seerumi leptiini tasemed normaliseeruvad.

Ägeda hüperkapnia dekompensatsioon. Ägeda hüperkapnia kompenseerumine on uneaegse hingamishäire korral halvenenud. Obstruktiivsed apnoed, hüpopnoed, pikad hüpoventilatsiooni perioodid viivad ka ägedate hüperkapnia episoodideni. Kompensatoorseks mehhanismiks on pinnapealse une faasis tekkiv lühiaegne hüperventilatsioon ja renaalne bikarbonaadi retensioon, et säilitada süsinikdioksiidi tasakaalu organismis. Krooniline hüperkapnia esineb olukorras, kui nimetatud kompensatsiooni mehhanismid on kahjustunud.
Eukapnilistel obstruktiivse apnoega patsientidel eralduvad apnea episoodid hüperventilatsiooni perioodidega ning akumuleerunud CO2 viiakse organismist välja. Kui apnoehood pikenevad, hakkab CO2 organismi kogunema. ÜHSi korral on ventilatsiooni perioodid apnoede vahel lühenenud. Ilmselt on tegu adaptatiivse seisundiga, mil kemoretseptorid kohanevad kõrgenenud bikarbonaadi tasemega seerumis. Normaalse hingamisega korral viiakse CO2 liig välja läbi bikarbonaadi eritumise. Üleminek ägedast hüperkapniast kroonilisse toimub juhul, kui väike kogus bikarbonaati jääb neerude kaudu eritamata, viies vähenenud tundlikkuse tekkele bikarbonaadi suhtes.

Koormus hingamissüsteemile. Ülekaalulisuse toime hingamisfunktsioonile on halb järgnevatel põhjustel: kopsumahud on väiksemad, rindkereseina venitatavus väheneb 2,5kordselt, respiratoorne resistentsus on tõusnud (tõenäoliselt funktsionaalse residuaalkapatsiteedi vähenemise arvelt), patsient teeb suuremat hingamistööd. ÜHSi puhul on hingamisfunktsioon veelgi enam häiritud. Spiromeetrilised näitajad on ÜHSi puhul restriktiivset tüüpi: FEV1 ja FVC on vähenenud, kuid FEV1/FVC on normaalne. Samas on funktsionaalne residuaalkapatsiteet, kopsu üldmaht ja ekspiratoorne reservmaht vähenenud. Nimetatud hingamistöö muutused kahekordistavad patsiendi hingamistöö mahtu, mis suureneb veelgi lamava asendi korral, mil kõhukoopa organid suruvad rindkere organitele.

Tsentraalne hingamistöö. Ülekaalulised vajavad tõusnud basaalse hapnikutarbe, süsinikdioksiidi produktsiooni ja suurema hingamistöö tõttu suuremat minuti ventilatsiooni eukapnia säilitamiseks kui normaalkaalulised. Ülekaalulistel on märgatavalt tõusnud tsentraalne hingamistöö tagamaks suurenenud respiratoorset vajadust, samas on kemoretseptorite tundlikkus hüperkapniale ja hüpokseemiale ÜHSi korral langenud. ÜHSiga patsiendil ei esine eukapnilise ülekaalulise patsiendiga samaväärset hüperventilatsiooni, kui esineb süsinikdioksiidi taastarbimine. Vähenenud vastus võib olla seotud leptiini resistentsuse ja uneaegse hingamishäirega.

Pulmonaalne hüpertensioon. ÜHSi korral esineb tõusnud rõhk kopsu vereringes. Tekkepõhjuseks ÜHSi korral on tõenäoliselt krooniline alveolaarne hüpoksia ning hüperkapnia. Mõnedel ÜHSi patsientidel võib pulmonaalne hüpertensioon olla seotud ka vasaku vatsakese puudulikkusega, kuna vasaku vastakese hüpertroofia on sage leid raske ülekaalulisusega kaasneva kardiomüopaatia puhul. Ka on ÜHSi korral tõusnud pulmonaalarteri sulgumisrõhk.

 

Diagnostika

ÜHSi diagnoosimiseks tuleb teha arteriaalse vere gaaside analüüs, rindkere CT uuring, välistamaks muid rindkere haigusi, kopsufunktsiooni testid ning polüsomnograafiline uuring. Kuna ÜHSiga käib sageli kaasas ka OUA, siis on mõttekas suunata patsient polüsomnograafilisele uuringule. Reeglina on uneuuringu ja CPAP-testmise järgselt selge, kas patsient vajab edasisi uuringuid ÜHSi osas. Soovituslik on enne uneuuringule suunamist hinnata patsiendi OUA riski STOP-Bang küsimustikuga (vt tabel 1). Nimetatud küsimustik on OUA riski hindamiseks sobilik eelkõige ülekaalulisel meespatsiendil.

 

ÜHSi ravi

Ravikomponendid on positiivne õhurõhuravi (positive airway pressure – PAP), hapnikravi, kaalu alandamine konservatiivselt ja kirurgiliselt, farmakoloogilised hingamise stimulandid.

 

PAP-ravi lühi- ja pikaajalised toimed

Hetkel kasutatakse PAP-ravis peamiselt kahte meetodit: CPAP (continuous positive airway pressure) ja bi-level PAP (bi-level positive airway pressure).
PAP-ravi kiiretoimelised efektid on oluline gaasivahetuse paranemine (PaCO2 langus ja PaO2 tõus) ja uneaegse hingamishäire kupeerimine AHI vähenemise näol. PAP-ravi pikemaajalised efektid on gaasivahetuse jätkuv paranemine, kopsumahtude suurenemine, tsentraalse hingamisvastuse paranemine CO2-le. Jätkub PaCO2 ja PaO2 väärtuste normaliseerumine, hingamise restriktiivse komponendi vähenemine tuleneb hingamisteede enneaegse sulgumise vähenemisest ning mikroatelektaaside avanemisest. Pikaajalisel PAP-ravil on soodne mõju ka FEV1 ja FVC näitudele.
PAP-ravi vähendab ÜHSist põhjustatud suremust. Retrospektiivsetes uuringutes on leitud 13–19%line suremuse vähenemine neljaaastase PAP-ravi jooksul. Ravimata ÜHSi puhul on 18 kuu suremus 23%.
Lühiajaline PAP-ravi parandab gaasivahetuse parameetreid ja uneaegset hingamishäiret. Pikaajaline ravi viib kopsumahtude suurenemisele, suurendab tsentraalselt tundlikkust CO2-le ning vähendab suremust. Kuna tegemist on mitteinvasiivse raviga, siis on see esmavalikuks ÜHSi puhul.
Teatud ÜHSi patsientide puhul ei ole CPAP ravi efektiivne, kuna AHI väärtused püsivad > 5 ning keskmine öine SpO2 < 95%. Ravimeetodina tuleb sel juhul arvesse kahetasandiline PAP ehk bi-level PAP. BiPAP on efektiivne, kui patsient ei talu kõrget CPAP ravi rõhku (> 15 mm Hg) või hoolimata taandunud apnoedest ja hüpopnoedest hüpokseemia püsib. OHSiga patsiendid, kellele CPAP ravi ei sobi, täheldatakse oluliselt vähenenud FEV1 and FVC näitusid.
OHSi puhul võib esile tuua kaks põhilist patsientide gruppi: CPAP ravile allujad, kelle puhul on põhiprobleemiks ravieelsed kõrged AHI väärtused (tüüpiline obstruktsioonile ülemistes hingamisteedes), ning bi-level PAP ravile allujad, kelle puhul täheldatakse suurest ülekaalust tulenevat restriktiivset respiratoorset kahjustust, mille puhul vajatakse pikaajalist BiPAP ravi.

 

Hapnikravi

Ligi 40%l ÜHSiga haigetest esineb jätkuvaid SpO2 desaturatsioone < 90 mm Hg vaatamata adekvaatsele CPAP ravile, mistõttu vajalik on lisahapnik. Hapnikravi nõuab ettevaatust, kuna kõrge kontsentratsiooniga hapnikravi ilma positiivse rõhuravita võib viia hüperkarbia halvenemiseni, vähendades minuti ventilatsiooni. ÜHSi patsiendid vajavad madalaimat efekti andvat O2 kontsentratsiooni, et säilitada normaalne oksügenisatsioon.

 

Kaalu alandav kirurgiline ravi

Bariaatriline kirurgiline ravi on hetkel üldtunnustaud raviviis haiglasliku ülekaalu alandamiseks, kui konservatiivsed ravivõtted on end ammendanud ning patsiendil esineb ka kaasuvaid haigusi (kõrge vererõhk, II tüübi diabeet, hüperlipideemia). Bariaatriline kirurgiline ravi parandab kopsufunktsiooni ÜHSi puhul. Ühe aasta möödumisel operatsioonist on oluliselt paranenud PaO2, PaCO2, FEV1, ja FVC näidud.
Bariaatriline operatsioon aitab kaasa kaalu langusele, kuid suur osa patsiente ei saavuta siiski normaalkaalu, vaid jäävad ülekaalulisteks. Uneapnoe sümptomaatika väheneb samuti, kuid AHI väärtuse < 5 saavutab vähem kui pool bariaatrilise kirurgilise ravi läbi teinud OUA haigetest. Oluline on suunata ÜHSiga haige preoperatiivselt ja postoperatiivselt uneuuringule, et täpsustada lõikusele eelnev ja järgnev CPAPi või BiPAPi ravi vajadus. Ligi 15% ÜHSiga haigetest, kes läbivad bariaatrilise operatsiooni, vajavad jätkuvalt PAP-ravi.
ÜHSiga haige preopertiivne ettevalmistus bariaatriliseks operatsiooniks on väga oluline, kuna ravimata OUA kätkeb endas suurenenud riski perioperatiivseks venoosseks trombembooliaks, korduvaks kirurgiliseks vahelesegamiseks, vajaduseks pikenenud hospitaliseerimiseks ja ka surmaks (0,5–1,5%).

 

Farmakoloogiline ravi

Respiratoorsetest stimulantidest on kasutusel medroksüprogesteroon-1-atsetaat ja atsetasoolamiid. Medroksüprogesteroon-1-atsetaat stimuleerib hingamist hüpotaalamuse tasemel, ravimi roll ÜHSi ravis on siiski ebaselge. Uuringud on näidanud PaO2 osakaalu suurenemist ja PaCO2 vähenemist. Kuna medroksüprogesteroon suurendab venoosse trombemboolia riski, on nimetatud ravimi kasutamine ÜHSi korral siiski piiratud.
Atsetasoolamiid on karboanhüdraasi inhibiitor, mis tõstab minuti ventilatsiooni, indutseerides metaboolset atsidoosi (bikarbonaadi suurenenud ekskretsioon renaalselt). Atsetasoolamiid vähendab AHId, suurendades PaO2-te ja vähendades PaCO2 osarõhku. Medikamentoosne ravi ei ole hetkel ÜHSi põhiravimeetodiks.

 

Kokkuvõte

ÜHSi põhilised ravieesmärgid OUA, ülekaalu ja hüpoventilatsiooni kontroll; kaasuvate metaboolsete ja kardiovaskulaarsete haiguste tuvastamine. ÜHSi puhul esineb sagedamini südamepuudulikkust, stenokardiat, cor pulmonale’t. Ravimata ÜHSi puhul on suremus kõrgem kui eukapniliste ülekaaluliste apnoehaigete puhul.
Varasem venoosne trombemboolia, ülekaalulisus, meessugu, kõrge vererõhk, kõrge vanus, halb ravivastus PAP-ravile suurendavad surmariski. Ravimata OUA on riskifaktoriks koronaartõve, südamepuudulikkuse ja II tüübi diabeedi arenguks. Kaasuvate haiguste sagedus ja tõsidus tõuseb koos ülekaalu lisandumisega. Kõrgevererõhutõbi ja II tüübi diabeet alluvad ravile halvemini, kui patsient põeb halvasti kontrollitud uneapnoed. Ravimata uneapnoe tagajärgedeks on unisus, liiklusõnnetused; tõenäoliselt on uneapnoega patsient enam ohustatud südamelihase infarktist.

 

Kasutatud kirjandus

1. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. 2014 Feb 22;383(9918):736-47.
2. Alea C, Banzon A.The Association of Obstructive Sleep Apnea and Metabolic Syndrome 2014;145(3).
3. Alzaabi A, Fizal S, Mahboub B, Nagelkerke Obesity hypoventilation syndrome in obstructive sleep apnea patients in the United Arab Emirates: a retrospective cross-sectional study. JRSM Short Rep. 2013 Nov 21;4(12).
4. Chau E, Lam D, Wong J, Mokhlesi B, Chung F. Obesity Hypoventilation Syndrome. A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative Considerations. Anesthesiology 2012; 117:188–205.

 

Tabel 1. STOP-Bang küsimustik

Kas norskate valjult (valjemini kui räägite, norskamine on kuuldav läbi suletud uste)? Jah Ei
Kas olete sageli päevasel ajal väsinud või uimane? Jah Ei
Kas keegi on märganud, et teie hingamine katkeb une ajal? Jah Ei
Kas tarvitate või olete tarvitanud ravimeid kõrgenenud vererõhu vastu? Jah Ei
Kas teie kehamassiindeks on üle 35 kg/m2? Jah Ei
Kas olete üle 50aastane? Jah Ei
Kas teie kaelaümbermõõt ületab 40 cm? Jah Ei
Kas olete meessoost? Jah Ei

Kõrge OUA risk – jah-vastus kolmel ja enamal korral
Madal OUA risk – jah-vastus vähem kui kolmel korral

Artikli autor on Dr.Heisl Vaher

06.05.2020

Vastuvõttude taastamine

Alates 18. maist alustame järk-järgult plaaniliste vastuvõttude taastamist. Võtame ootel olevate patsientidega mai kuu jooksul ühendust, et pakkuda neile vastuvõtuks uus aeg.
Loe edasi
21.04.2020

Kaugvastuvõtud

Eriolukorra tõttu ei ole võimalik kliinikus plaanilisi vastuvõtte teha. Vastuvõtud toimuvad ainult kaugnõustamise teel. NB! Hetkeseisuga ei toimu kohapealsed vastuvõtud 17. maini. Meie registratuur vastab hetkel telefonile tööpäeviti...
Loe edasi
15.04.2020

Podcastis „Mõttekoht“ oli külas psühholoog Liis Teesaar

Mis vahe on üksildusel ja üksindusel, kuidas need võivad mõjutada meie tervist ning kuidas nendega toime tulla?
Loe edasi
13.04.2020

Kuidas ebakindlas olukorras mure ja ärevusega paremini toime tulla?

On teada, et muretsemist tekitavad ebamäärased, uudsed ja ennustamatud olukorrad. Kuna praegune olukord maailmas vastab kõigile antud omadustele, on normaalne, et inimeste üldine ärevustase on hetkel tõusnud.
Loe edasi