Вследствие быстрого темпа жизни современного человека нарушения сна становятся все более распространенным недомоганием. Храп представляет собой не только явление, относящееся ко сну и сопровождающее сон большинства людей среднего и старшего возраста, а и требующий обращения к врачу симптом, который указывает на возможное наличие апноэ сна.
Обструктивное апноэ сна
Обструктивному апноэ сна подвержены 2-4% населения. Речь идет о заболевании, протекающем с полной или частичной закупоркой верхних дыхательных путей, прямым следствием чего является прерывистый сон, гипоксемия, повторные изменения торакального давления и активация симпатической нервной системы, повышение артериального давления и изменчивая частота сердечного ритма во время сна. Хроническое течение болезни благоприятствует развитию гипертонической болезни, предрасполагает пациентов к инфаркту миокарда и увеличивает таким образом сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность/способствует им. ОАС (обструктивное апноэ сна) напрямую связано с обменом веществ инсулина, развитием диабета и метаболического синдрома. Пациент с нелеченным ОАС представляет опасность в дорожном движении, что обусловлено излишней дневной сонливостью и/или усталостью.
Несмотря на сердечно-сосудистые, метаболические и нейрокогнитивные болезненные последствия ОАС и снижение качества жизни пациента, учащение хронических заболеваний и увеличением в связи с этим расходов на медицинскую помощь, диагностике и лечению ОАС уделяется недостаточно внимания.
Пациент может считать симптомы усталости и сонливости не проявлениями болезни, а вариантом нормы. Во многих семьях храп расценивается как мешающий сну остальных домочадцев шум, а не как признак болезни.
Почему апноэ сна не распознается?
Чрезмерную дневную сонливость и усталость, по всей видимости, считают явлением, сопряженным с быстрым темпом жизни, которое может сопровождаться недостаточностью ночного сна и его нездоровым характером (разное время отхода ко сну и пробуждения, шум и неправильное освещение или неправильный выбор матраса в спальной комнате и т.д.). В то же время, сонливость и усталость являются основными факторами, снижающими трудоспособность, и относиться к ним легкомысленно нельзя. Пациент должен не только следовать советам о том, как сделать сон более здоровым, но должен также уточнить подоплеку сонливости и усталости.
Симптомы апноэ сна
Благоприятствующими апноэ сна и указывающими на него симптомами являются следующие: апноэ, замеченное тем, с кем спит пациент, храп, захлебывающееся дыхание, сон не позволяет как следует отдохнуть, ночная жажда, ночная потребность в мочеиспускании, недержание мочи (и у взрослых), ночная потливость, заложенность носа, слюнотечение, гастроэзофагеальный рефлюкс, импотенция. В дневное время при апноэ наблюдаются: чрезмерная дневная сонливость, усталость, утренняя сухость во рту, головные боли по утрам, трудности при сосредоточении, излишняя нервозность, перепады настроения, депрессия.
Лечебная команда
Заболевшему ОАС необходима оценка состояния здоровья различными специалистами, поэтому оптимальный результат лечения в зависимости от специфики болезни пациента достигается сотрудничеством с командой, в которую входят семейный врач, врач-сомнолог, врач ухо-горло-нос, пульмонолог, кардиолог, психиатр, невролог, ортодонт, диетолог, физиотерапевт и техник сна.
Тесты для оценки проявления нарушений сна
Первая рекомендация семейному врачу — использовать опросники для скрининга апноэ.
На домашней странице Эстонского общества медицины сна доступны следующие опросники: Шкала усталости Эпворта (Тест на сонливость) и вопросник STOPBANG (Тест на апноэ сна).
PAP-лечение
Лечение положительным давлением в дыхательных путях (РАР) является наиболее распространенным и эффективным методом лечения ОАС. Успешность PAP-лечения обеспечивает хорошее сотрудничество между центром сна и пациентом. Аппаратура PAP постоянно развивается с целью повышения показателей, определяющих удобство в использовании. Наладку PAP-аппаратов нового поколения можно, к примеру, провести из центра сна по интернету, без необходимости приходить пациенту в центр. При PAP-лечении необходимо оценить приверженность пациента к долговременному лечению, поскольку часть пациентов не переносит PAP-лечение, а при апноэ сна лечение устройством PAP является пожизненным.
Ортодонтическое лечение
Менее распространенным, но эффективным методом лечения при храпе и ОАС легкой и средней степени является расширение глоточной части верхних дыхательных путей при помощи внутриротового устройства, действие которого основывается на двух методах: 1. Стабилизирующее положение нижней челюсти или выдвигающее ее вперед устройство 2. Стабилизирующее положение языка или выдвигающее его вперед устройство. Применению указанных приемов лечения предшествует оценка степени тяжести расстройства дыхания во время сна врачом-сомнологом и имеющим опыт лечения с помощью внутриротового устройства ортодонтом, консультация стоматолога или врача-протезиста. Внутриротовое устройство эффективно при лечении ОАС, поскольку увеличивает объем дыхательного пути за счет выдвижения вперед нижней челюсти или стабилизации положения языка и мягкого неба. Подобно лечению РАР, внутриротовое устройство эффективно только при точном следовании пациента медицинским предписаниям, поскольку устройство нужно использовать еженощно. Таким образом, комфортность использования устройства очень важна, также необходимо регулярное посещение пациентом назначившего использование лечебного устройства врача для оценки состояния зубов, челюсти и челюстного сустава.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ОАС, являвшееся изначально многообещающим методом решения проблемы ОАС, за последние двадцать лет претерпело большие изменения. К сожалению, применявшиеся 15-20 лет назад операционные методы не принесли ожидаемого успеха. Сегодня хирургическое лечение вновь обрело свое место при лечении ОАС, предполагая, однако, проведение предварительно уточняющих исследований (полисомнографическое исследование, трехмерная реконструкция дыхательных путей, а также эндоскопическое исследование дыхательных путей во время сна для нахождения и оценки места закупорки/закупорок) хирургом, получившим специальную сомнологическую подготовку. Наиболее распространенными методами операции, которые применяются при ОАС, являются восстановление носового дыхания (септо- или риносептопластика) и радиочастотные абляции мягкого неба и задней части языка. Восстановление носового дыхания играет важную роль и для успешного РАР-лечения, так как при РАР-лечении рекомендуется использовать маску, надевая которую, пациент дышит носом. В определенных случаях прибегают также к изменению положения язычной кости, перемещению вперед musculus genioglossus и перемещению вперед нижней и/или верхней челюсти.
Новые направления в хирургическом лечении
В качестве нового метода хирургического лечения используется, напр., стимуляционное лечение подъязычного нерва, цель которого — препятствовать западанию языка в гортань во время сна. В ходе операции в образованный под ключицей «карман» устанавливают стимулятор, соединенный с двумя проводниками. Один проводник соединен с языкоглоточным нервом, второй проводник располагают между мышцами грудной клетки, и он проводит дыхательные импульсы в стимулятор — отсюда исходит импульс к подъязычному нерву, продвигающему язык вперед. Пациент контролирует работу аппарата при помощи пульта, включая стимулятор на время сна. Определяющими для использования стимуляционного лечения являются тип апноэ сна, степень тяжести, вес пациента, анатомические особенности шеи и дыхательных путей, а также стоимость стимулятора, которая в настоящее время снижает доступность этого лечения.
Автор статьи д-р Хейсл Вахер