03.12.2015

Синдром гиповентиляции при избыточном весе

В статье рассматривается синдром гиповентиляции при избыточном весе (СГИВ) и его связь с наиболее распространенным нарушением дыхания во время сна – обструктивным апноэ сна (ОАС).
СГИВ характеризуется триадой симптомов: индекс массы тела пациента более 30, наблюдается гиповентиляция в дневное время, гиперкапния (pCO2>45 мм рт.ст.) и гипоксемия (pO2 < 70 мм рт.ст.) и наблюдается нарушение дыхания во время ночного сна. В то же время. причиной нарушения дыхания в дневное и ночное время не является какое-либо другое нейромускулярное, механическое или метаболическое нарушение.
Связь между избыточным весом и нарушениями дыхания во время сна показывают многие исследования: 80% пациентов с большим избыточным весом страдают каким-либо нарушением дыхания во время сна. По приблизительным подсчетам, СГИВ страдает 10-20% людей с избыточным весом, среди взрослых СГИВ наблюдается у 0,15–0,3%.

 

Наиболее распространенным является обструктивное апноэ сна

Наиболее распространенным нарушением дыхания во время сна является обструктивное апноэ сна. Апноэ сна становится заболеванием, которое все чаще диагностируется уже в среднем возрасте (1-5% людей среднего возраста), одной из причин чего является избыточный вес. При ОАС во время сна происходит частичная или полная закупорка верхних дыхательных путей, сопровождающаяся снижением парциального давления кислорода и нарушением нормального ритма сна.
Около 90% пациентов с СГИВ страдают также ОАС. Подозрение на ОАС должно возникать в том случае, если пациент храпит, спящий рядом замечает периоды, когда пациент ночью не дышит, а в дневное время у него наблюдается сонливость и/или усталость.
В возникновении ОАС важную роль играют следующие факторы: малый диаметр верхних дыхательных путей (гипертрофированные боковые стенки глотки, большой язык, низкое мягкое небо, маленькая нижняя челюсть), нестабильный респираторный контроль, малый объем легких и дисфункция мышц верхних дыхательных путей. Для диагностирования ОАС необходимо провести полисомнографическое исследование, в ходе которого определяется наличие нарушения дыхания или иного нарушения сна и степень его тяжести (индекс апноэ/гипопноэ — ИАГ). Важнейшими факторами риска являются избыточный вес и метаболический синдром, принадлежность к мужскому полу, возраст, менопауза, задержка жидкости в организме, больший обхват шеи и талии, а также курение.

 

Клиническая картина и патогенез СГИВ

Основными симптомами СГИВ являются усталость в дневное время, задыхание, малая выносливость; сопутствовать могут депрессия, головные боли. При осмотре в глаза бросается большой избыточный вес; цианоз губ, пальцев рук и ног, кожи и/или багровость кожи; симптомы недостаточности правого сердца (отечность стоп, голеней, задыхание, усталость после небольших усилий).
Основными моментами в патогенезе СГИВ являются вытекающее из наличия избыточного веса затрудненное и ухудшенное дыхание; резистентность к лептину, способствующая центральной гиповентиляции; а также ухудшающаяся способность организма переносить эпизоды острой гиперкапнии.

Затрудненная дыхательная деятельность. При СГИВ может наблюдаться обструкция верхних дыхательных путей в тяжелой форме, рестриктивная или обструктивная паренхима легкого, кифосколиоз, гипотиреоидизм в тяжелой форме, нарушение дыхания центрального происхождения, легочная гипертензия. При ОАС у пациента нет нарушения альвеолярной вентиляции, как при СГИВ. Все ухудшающаяся дыхательная деятельность обусловлена вытекающей из наличия избыточного веса механической перегрузкой дыхательных мышц, стенки грудной клетки: дыхательные мышцы быстрее устают и не выдерживают перегрузки, вызванной избыточным весом. У пациентов с СГИВ значительно выше KMI, чем у пациентов с избыточным весом, у которых нет патологических изменений в газовом составе крови (эвкапния).

Лептин. Резистентность к лептину может играть важную роль в развитии СГИВ. Лептин — это белок, вырабатывающийся в жировой ткани. Указанный белок регулирует аппетит и использование энергии организма. Речь идет о белке, проникающим через гематоэнцефалический барьер и связывающимся в разных частях мозга. У пациентов с СГИВ более высокие уровни лептина, чем у пациентов с избыточным весом. Считается, что дисбаланс лептина связан с повышенной дыхательной деятельностью, чтобы компенсировать избыток углекислого газа. При лечении СГИВ сывороткой уровни лептина нормализуются.

Декомпенсация острой гиперкапнии. Компенсация острой гиперкапнии при нарушении дыхания во время сна ухудшается. Обструктивные апноэ, гипопноэ, длительные периоды гиповентиляции также приводят к эпизодам острой гиперкапнии. Компенсаторным механизмом является возникающая в поверхностной фазе сна кратковременная гипервентиляция и ренальная ретенция бикарбоната, чтобы сохранить баланс углекислого газа в организме. Хроническая гиперкапния наблюдается в том случае, когда указанные механизмы компенсации нарушены.
У эвкапнических пациентов с обструктивным апноэ эпизоды апноэ отделяются от периодов гипервентиляции, и аккумулированный CO2 выводится из организма. Если приступы апноэ затягиваются, CO2 начинает скапливаться в организме. При СГИВ периоды вентиляции между апноэ короче. Очевидно, мы имеем дело с адаптивным состоянием, когда хеморецепторы приспосабливаются к повышенному уровню бикарбоната в сыворотке крови. При нормальном дыхании излишек CO2 выводится путем выделения бикарбоната. Переход острой гиперкапнии в хроническую происходит в том случае, когда малое количество бикарбоната не выводится через почки, приводя к возникновению пониженной чувствительности к бикарбонату.

Нагрузка на дыхательную систему. Избыточный вес плохо влияет на дыхательную функцию по следующим причинам: объем легких меньше, растяжимость стенки грудной клетки уменьшается в 2,5 раза, респираторная резистентность повышена (по всей вероятности, за счет функционального остаточного уменьшения легочных путей), увеличивается дыхательная деятельность пациента. При СГИВ дыхательная функция нарушена еще больше. Спирометрические показатели при рестриктивном типе СГИВ: FEV1 и FVC снижены, но FEV1/FVC в норме. В то же время, функциональный резидуальный объем, общий объем легких и экспираторный резервный объем уменьшены. Указанные изменения в дыхательной деятельности удваивают объем дыхательной деятельности пациента, который еще более увеличивается в лежачем положении, когда органы брюшной полости давят на органы грудной клетки.

Центральная дыхательная деятельность. Людям с избыточным весом вследствие повышенного базального потребления кислорода, производства углекислого газа и большей дыхательной деятельности необходимо больше минутной вентиляции для сохранения эвкапнии, чем людям с нормальным весом. У людей с избыточным весом заметно повышена центральная дыхательная деятельность для обеспечения возросшей респираторной потребности, в то же время чувствительность хеморецепторов к гиперкапнии и гипоксемии при СГИВ снижается. У пациентов с СГИВ не наблюдается равноценной с эвкапническими пациентами с избыточным весом гипервентиляции, если имеется повторное потребление углекислого газа. Пониженный ответ организма может быть связан с резистентностью к лептину и нарушениями дыхания во время сна.

Пульмональная гипертензия. При СГИВ наблюдается повышенное давление в легочном кровообращении. Причиной ее возникновения при СГИВ, вероятно, является хроническая альвеолярная гипоксия и гиперкапния. У некоторых пациентов с СГИВ пульмональная гипертензия может быть связана также с недостаточностью левого желудочка, гипертрофия левого желудочка представляет собой частое явление при сопутствующей большому избыточному весу кардиомиопатии. При СГИВ также повышено давление закрытия легочной артерии.

 

Диагностика

Для диагностирования СГИВ необходимо провести анализ газов артериальной крови, КТ-исследование грудной клетки, чтобы исключить другие заболевания грудной клетки, тесты функции легких, а также полисомнографическое исследование. Поскольку СГИВ часто сопровождается ОАС, имеет смысл направить пациента на полисомнографическое исследование. Как правило, после проведения исследования сна и CPAP-тестирования выясняется, нужны ли пациенту дальнейшие исследования по части СГИВ. Желательно до направления пациента на исследование сна оценить риск ОАС для пациента с помощью вопросника STOP-Bang (см. таблицу 1). Указанный вопросник для оценки риска ОАС подходит, в первую очередь, для пациентов мужского пола с избыточным весом.

 

Лечение СГИВ

Компоненты лечения: положительное давление в дыхательных путях (positive airway pressure – PAP), кислородная терапия, снижение веса консервативным и хирургическим способом, фармакологические стимуляторы дыхания.

 

Кратко- и долгосрочное воздействие РАР-лечения

В настоящее время в РАР-лечении используются в основном два метода: CPAP (continuous positive airway pressure) и bi-level PAP (bi-level positive airway pressure).
Быстродействующий эффект РАР-лечения проявляется в улучшении газообмена (снижение PaCO2 и повышение PaO2 ) и купировании нарушений дыхания в виде уменьшения AHI. Долгосрочный эффект РАР-лечения проявляется в продолжающемся улучшении газообмена, увеличении объема легких, улучшении ответа центрального дыхания на СО2. Продолжается нормализация значений PaCO2 и PaO2, уменьшение рестриктивного компонента дыхания обусловлено снижением преждевременного закрытия дыхательных путей и раскрытием микроактелектазов. Длительное РАР-лечение также благотворно сказывается на показателях FEV1 и FVC.
РАР-лечение снижает смертность, обусловленную СГИВ. Ретроспективные исследования выявляют снижение смертности на 13-19 % в течение четырехлетнего РАР-лечения. При облеченном СГИВ смертность за 18 месяцев составляет 23%.
Кратковременное РАР-лечение улучшает параметры газового обмена и снижает нарушения дыхания во время сна. Длительное лечение приводит к увеличению объема легких, повышает центральную чувствительность к СО2 и снижает смертность. Поскольку речь идет о неинвазивном лечении, то оно предпочтительно при СГИВ.
CPAP-лечение определенной части пациентов с СГИВ оказалось неэффективным, так как значения AHI удерживаются > 5 и среднее в ночное время SpO2 < 95%. В качестве метода лечения в этом случае следует учитывать двухуровневый РАР, или bi-level PAP. BiPAP эффективен, если пациент не выносит высокого давления при лечении СРАР (> 15 мм рт.ст.) или, несмотря на отступившие апноэ и гипопноэ гипоксемия сохраняется. Пациенты с OHS, которым СРАР-лечение не подходит, имеют существенно сниженные показатели FEV1 и FVC.
В случае OHS можно выделить две основные группы пациентов: Подлежащие CPAP-лечению, основной проблемой которых являются высокие значения AHI в период до проведения лечения (типично для обструкции верхних дыхательных путей), и подлежащие bi-level РАР-лечению, у которых отмечается реактивное респираторное нарушение по причине большого избыточного веса, нуждающиеся в длительном BiPAP-лечении.

 

Оксигенотерпаия

Примерно у 40% больных с СГИВ наблюдается продолжающаяся десатурация SpO2 < 90 мм рт.ст., несмотря на адекватное CPAP-лечение, вследствие чего они испытывают потребность в дополнительном кислороде. Оксигенотерапия требует осторожности, поскольку оксигенотерапия с высокой концентрацией без лечения положительным давлением может привести к ухудшению гиперкапнии, уменьшая минутную вентиляцию. Пациентам с СГИВ требуется концентрация О2 с меньшим эффектом, чтобы сохранить нормальную оксигенацию.

 

Хирургическое лечение по снижению веса

Бариатрическое хирургическое лечение в настоящее время общепризнано в качестве способа лечения для уменьшения патологического избыточного веса, если консервативные приемы лечения себя исчерпали и у пациента наблюдаются сопутствующие заболевания (высокое кровяное давление, диабет II типа, гиперлипидемия). Бариатрическое хирургическое лечение улучшает функцию легких при СГИВ. По прошествии года после операции существенно улучшаются показатели PaO2, PaCO2, FEV1 и FVC.
Бариатрическая операция способствует снижению веса, однако значительной части пациентов так и не удается войти в нормальный вес, они остаются с избыточным весом. Также уменьшается симптоматика апноэ сна, но АHI достигает значения < 5 меньше чем у половины, если бариатрическое хирургическое лечение проводится больным ОАС. Важно направить больного СГИВ на дооперационное и постоперационное исследование сна, чтобы уточнить потребность в лечении CPAP или BiPAP до и после проведения операции. Около 15% больных СГИВ, которым была проведена бариатрическая операция, по-прежнему нуждаются в РАР-лечении.
Предоперационная подготовка больного СГИВ к бариатрической операции очень важна, поскольку нелеченный ОАС таит в себе повышенный риск периоперативной венозной тромбоэмболии, повторного хирургического вмешательства, необходимость пролонгированной госпитализации, а также смерти (0,5–1,5%).

 

Фармакологическое лечение

Из респираторных стимуляторов используются медроксипрогестерона-1-ацетат и ацетазоламид. Медроксипрогестерона-1-ацетат стимулирует дыхание на уровне гипоталамуса, роль препарата в лечении СГИВ все же неясна. Исследования показали увеличение доли РаО2 и уменьшение РаСО2. Поскольку медроксипрогестерон увеличивает риск венозной тромбоэмболии, применение указанного препарата при СГИВ все же ограничено.
Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы, что повышает минутную вентиляцию, индуцируя метаболический ацидоз (повышенная экскреция бикарбоната ренально). Ацетазоламид уменьшает AHI, увеличивая PaO2 и снижая парциальное давление PaCO2. В настоящее время медикаментозное лечение не является основным методом лечения СГИВ.

 

Заключение

Основные цели лечения СГИВ: контроль над ОАС, избыточным весом и гиповентиляцией; выявление сопутствующих метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. При СГИВ чаще наблюдаются сердечная недостаточность, стенокардия, легочное сердце (cor pulmonale). При нелеченном СГИВ смертность выше, чем у эвкапнических больных апноэ с избыточным весом.
Предшествовавшая венозная тромбоэмболия, избыточный вес, принадлежность к мужскому полу, высокое кровяное давление, преклонный возраст, плохая восприимчивость к РАР-лечению повышают риск смерти. Нелеченный ОАС является фактором риска развития коронарной болезни, сердечной недостаточности и диабета II типа. Частота и серьезность сопутствующих заболеваний повышаются с прибавлением избыточного веса. Гипертония и диабет II типа лечатся хуже, если пациент страдает плохо контролируемым апноэ сна. Последствиями нелеченного апноэ сна являются сонливость, дорожно-транспортные происшествия; вероятно, пациенты с апноэ сна более подвержены инфаркту миокарда.

 

Использованная литература

1. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. 2014 Feb 22;383(9918):736-47.
2. Alea C, Banzon A.The Association of Obstructive Sleep Apnea and Metabolic Syndrome 2014;145(3).
3. Alzaabi A, Fizal S, Mahboub B, Nagelkerke Obesity hypoventilation syndrome in obstructive sleep apnea patients in the United Arab Emirates: a retrospective cross-sectional study. JRSM Short Rep. 2013 Nov 21;4(12).
4. Chau E, Lam D, Wong J, Mokhlesi B, Chung F. Obesity Hypoventilation Syndrome. A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative Considerations. Anesthesiology 2012; 117:188–205..

 

Таблица 1. Вопросник STOP-Bang

Громко ли Вы храпите (громче, чем говорите, храп слышен через закрытую дверь)? Да Нет
Часто ли Вы бываете в дневное время усталым или сонным? Да Нет
Замечал ли кто-нибудь, что Ваше дыхание прерывается во время сна? Да Нет
Принимаете ли Вы или принимали ли лекарства против повышенного кровяного давления? Да Нет
Превышает ли индекс массы Вашего тела 35 кг/м2? Да Нет
Вам больше 50 лет? Да Нет
Превышает ли у Вас обхват шеи 40 см? Да Нет
Вы мужчина? Да Нет

Высокий риск ОАС: положительный ответ в трех и более случаях
Низкий риск ОАС: положительный ответ менее чем в трех случаях

Автор статьи д-р Хейсл Вахер.

07.05.2020

Восстановление приемов в 4 Kliinik

Начиная с 18-ого мая мы постепенно начинаем восстанавливать плановые приемы, следуя условиям Департамента здоровья, касающихся планового лечения и обеспечения безопасности для пациентов и работников. Продолжаются удаленные приемы в профессиях,...
Читать далее
27.03.2020

Удаленные приемы

Всвязи с чрезвычайным положением, в клинике не проводятся плановые приемы. Приемы проходят только в виде удаленного консультирования. NB! На данное время контактные приемы не проводятся до 17-го мая.
Читать далее
16.03.2020

Изменение в организации работы!

Всвязи с чрезвычайным положением изменилась организация работы нашей клиники. По данным на сегодняшний день не будут проводиться амбулаторные приемы в период с 17.03 по 29.03, частично приемы будут проведены...
Читать далее
26.09.2017

Как наконец-то начать высыпаться? Советы невролога

Количество времени, которое нужно проводить во сне, зависит от возраста человека, поясняет невролог из Центра сна Катрин Пылд.
Читать далее